Tervishoiu rahastamist võib korraldada väga erineval viisil. See, kuidas üks või teine riik on otsustanud, sõltub väga paljudest asjaoludest. Põhimõtteliselt saab kõik need erinevad variandid paigutada kahe äärmuse vahele: ühel serval puhtalt riigi poolt finantseeritav ja teisel inimeste endi rahalisele panusele toetuv süsteem, kus kindlustamine pole võimalik. Sellised äärmused on kõige kehvemad.

Riigi poolt finantseeritava süsteemi – paljudele on tuttav nõukogudeaegne korraldus – iseloomustab kontrolli ja vastutuse puudumine, mis põhjustab raha raiskamist ning maksumaksjate demoraliseerumise. Raha hulk ja selle jaotus tervishoius sõltub poliitikute ja teiste otsustajate suvast. Kuna tervishoius on raha alati vähe, siis hakkavad raha jaotamisel olulist rolli mängima subjektiivsed faktorid, arstiabi kättesaadavus, eriti kvaliteetse arstiabi saamine hakkab järjest enam sõltuma tutvustest jne. Tulemuseks on sotsiaalse ebavõrdsuse kasv ja ebaefektiivsuse suurenemine tervishoiusüsteemi sees.

Puhtalt erafinantseerimisel olev tervishoiusüsteem tähendab seda, et arstiabi enim vajavatel inimestel on ligipääs ravile halvim, keerulisemate ja kulukamate haiguste ravi on kättesaadav vaid jõukatele jne. Tänapäeval võib sellist tervishoiukorraldust kohata mõningates arengumaades.

Enamus tervishoiu korraldamise süsteeme paigutub nende kahe äärmuse vahele, kuid siiski kipuvad äärmustele lähemal asuvad süsteemid olema ebaefektiivsemad nii rahalises mõttes kui ka tervise tulemuste seisukohalt. Näiteks on USA tervishoid märkimisväärselt kulukam inimese kohta tehtavaid kulutuste põhjal võrreldes järgmiste riikidega, kuid vaatamata sellele on riigi elanike tervislik seisund – kui seda hinnata keskmise oodatava elueaga – üpris keskpärane. Põhjuseks on ravi kättesaadavuse väga suur ebaühtlus.

Eesti valis 90ndate alguses ravikindlustuse süsteemi pärast põhjalikke arutelusid. Selle olulisteks komponentideks on solidaarsus ning tervishoiu osapoolte (patsiendid, tööandjad, raviasutused, meditsiinitöötajad, jne) motiveerimine tervise hoidmise, ravi tulemuslikkuse ja raha efektiivse kasutamise suunas. Mitmete valikute puhul tuli arvestada meie tolleaegseid majanduslikke võimalusi ning kahtlematult ei kukkunud kõik parimal viisil välja. Aja jooksul on seetõttu tehtud mitmeid muudatusi, kuid kahjuks on nende hulka sattunud ka neid, mis ei ole kõige paremad süsteemi üldise tasakaalustatuse seisukohalt. Lisaks tuleb mõista, et igas süsteemis tuleb teha muudatusi ka seetõttu, et ühiskond, majanduslikud ja ravivõimalused muutuvad.

Üldisel ja kohustuslikul kindlustusel põhineva süsteemi puhul hinnatakse kõrgelt erinevate huvide ja eesmärkide suhteliselt head tasakaalustatust. Kindlustuse põhimõte on see, et kindlustaja (Eestis töötav inimene) tasub kindlustatavate (ta ise, tema lapsed, aga ka pensionärid) eest ning juhtumi realiseerumisel (haigestumisel) on tagatud kokkulepitud kindlustatute kulude katmine (ravimine, osaliselt ravimid, haigusrahad jm) kindlustusandja (Haigekassa) poolt. Kui kindlustaja pole maksnud, siis pole ka ligipääsu teenustele ehk tuleb endal maksta või jääda neist teenustest ilma. Analoogne on olukord ükskõik millise kindlustusliigi puhul: kui me kindlustame oma auto või maja, siis sõltub avarii või õnnetuse puhul saadud hüvitis nii sellest, kas me oleme kindlustuse eest maksnud kui ka sellest, mille vastu oleme kindlustanud (nt kas klaasi lennanud kivi või tormiga majale kukkunud puu tekitatud kahju vastu). Aga kindlustushüvitis sõltub samuti sellest, kuidas me ise oleme käitunud. Eesti tervisekindlustuses inimeste endi käitumist ei arvestata, kuid võiks.

Tervishoius on olukordi, kus ühiskonna huvides või inimlikust aspektist lähtudes on otstarbekas teatud tervishoiuteenuste tagamine inimestele, kel ei ole kindlustust. Seda tehakse riigi muude maksutulude arvelt. Millistel juhtudel seda tehakse, peab olema selgelt piiritletud ja kõigile arusaadav. Samuti on mõistlik teatud tervishoiuga seotud tegevusi teha ühisest rahakotist (riigieelarvest), eelkõige selliseid, mille puhul on oluline, et kõik inimesed oleksid nendega kaetud. Näiteks on sellisteks tegevusteks vaktsineerimine väga ohtlike haiguste vastu ja erakorraline meditsiiniline abi õnnetuste puhul.

Tervishoiuministri poolt välja pakutud idee, et ravikindlustatud oleksid kõik Eesti elanikud, on tervishoius kindlustussüsteemi kaotamine ja liikumine riigieelarvelisse, täpsemalt valdavalt ühest maksust finantseeritud riiklikkusse süsteemi. Asjaolu, et seda süsteemi finantseeritaks eelkõige maksuga, mida nimetatakse ravikindlustusmaksuks, ei tee süsteemi veel kindlustussüsteemiks.

Eesti ravikindlustussüsteem ei ole kindlasti perfektne, sest ajad ja olud muutuvad, ka pole mitmeid algselt plaanis olnud ideid rakendatud (need jäid algselt rakendamata meie vaesuse tõttu 90ndatel). Kaks olulisemat asja, millele tuleks praegu minu arvates lahendus leida, on järgmised:

1. Kuidas motiveerida inimesi oma tervise eest hoolitsema ehk kuidas tuua kindlustussüsteemi isikliku vastutuse komponent.
2. Mittepalgaliste ja ebaühtlaste tuludega töötavate inimeste ravikindlustuse tagamine.

Tihtipeale väidetakse, et Eesti ravikindlustussüsteem pole jätkusuutlik, kuna rahvastik vananeb. See pole unikaalne probleem, sama asjaga seisavad silmitsi kõik Euroopa riigid. Lihtsalt raha juurde lisamine riigieelarvest ei ole selle probleemi lahenduseks. Seda lihtsalt seetõttu, et ka riigieelarvesse jõuab raha samast kohast – maksudest, mille summa sõltub suuresti töötavate inimeste arvust. Rahvastiku vananemise tagajärjed ühiskonna toimimisele on väga komplekssed ja ei ole arukas kerkivaid probleeme lahendada ükshaaval ja teiste valdkondade arvelt.

Tõsi on see, et Eesti vajab diskussiooni selle üle, kuidas edasi minna tervishoiu rahastamisega. Kuid seda tuleb teha tasakaalukalt arvestades erinevaid huvigruppe ja ühiskonna toimimise keerukust. Praegune valitsus on aga osapooltega rääkimata ja ilma laiema ühiskondliku aruteluta võtnud suuna ravikindlustussüsteemi likvideerimisele ja riigieelarvelise süsteemi loomisele, kus Haigekassa on muutumas lihtsalt üheks rahajagamise asutuseks. See on vale suund. Eesti praegust ravikindlustussüsteemi saab parandada, eelkõige tasuks mõelda isikliku vastutuse suurendamisele ja võimalustele, kuidas luua kindlustuskaitse inimestele, kel seda mingil põhjusel püsivalt pole.